# CA LÂM SÀNG: Huyết khối tĩnh mạch não.

1. Ca lâm sàng

- Bệnh nhân nam 44 tuổi, địa chỉ ở Thủy Nguyên, Hải Phòng. Tiền sử: lạm dụng rượu, không mắc các bệnh mạn tính. Bệnh nhân vào viện điều trị tại khoa Thần kinh, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (ngày 28/4/2016) vì mất thị lực ngày thứ 3. Biểu hiện lâm sàng: 3 ngày trước vào viện, thị lực giảm tăng dần, đau đầu nhẹ, không có biểu hiện song thị, không yếu tay chân, không nói khó, không nuốt khó, không sốt, không co giật không rối loạn đại tiểu tiện, sau đó vì có biểu hiện mất thị lực hoàn toàn nên nhập viện.

- Khám lâm sàng: bệnh nhân tỉnh, mất thị lực hoàn toàn, có xuất hiện 3 cơn động kinh cục bộ (tay, mặt; trong quá trình nằm viện); không liệt vận động chi, không liệt thần kinh sọ (không liệt vận nhãn), không rối loạn nuốt, không rối loạn ngôn ngữ, không rối loạn cơ tròn; các cơ quan khác: bình thường.

- Xét nghiệm: công thức máu: bình thường, INR: 0,93, D-Dimer: 1390 μg/L; sinh hóa máu: bình thường. Soi đáy mắt: bình thường. Siêu âm tim: bình thường. Siêu âm ổ bụng: bình thường. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 11h (28/4): hình ảnh nhồi máu não vùng ranh giới vỏ não chẩm – đỉnh 2 bên theo dõi do huyết khối hội lưu tĩnh mạch não.

Chụp cộng hưởng từ sọ não 16h (28/4): hình ảnh nhồi máu não vùng ranh giới vỏ não chẩm – đỉnh 2 bên do tắc huyết khối hội lưu tĩnh mạch não.

- Chẩn đoán xác định: Nhồi máu não vùng chẩm do huyết khối tĩnh mạch não tại vị trí hội lưu tĩnh mạch não.

- Điều trị theo hướng huyết khối tĩnh mạch não:

 + Chống đông: Lovenox 100mg/ngày (chia 50mg/12h, BN 50kg) + Sau 10 ngày dùng Sintrom 1/4 viên/ngày (duy trì INR = 2).

 + Chống phù não: Acetazolamid 500mg/ngày.

 + Kháng động kinh: Tegretol 600mg/ ngày.

Sau 21 ngày điều trị, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt: tỉnh, không đau đầu, không co giật, thị lực tốt, không liệt vận động, không rối loạn cơ tròn ==> Ra viện.

2. Bàn luận:

      - Theo báo cáo của Jernej Avsenik và cộng sự năm 2016 ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN): đau đầu chiếm 93%, phù gai thị chiếm 78%, tồn thương thần kinh khu trú chiếm 62%, nôn (62%), buồn ngủ hoặc sững sờ (46%), nhầm lẫn ( 38%), rối loạn thị lực (23%), cơn động kinh (15%),…[4]. Còn theo báo cáo Susanna M. Zuurbier and Jonathan M. Coutinho 2016 [5]: động kinh chiếm tới khoảng 40% bệnh nhân cao hơn nhiều so với đột quỵ động mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân bao gồm: uống thuốc tránh thai (66,7% bệnh nhân nữ), mang thai, tiền sử  nạo phá thai gần đây (44,4%  bệnh nhân nữ), ...

      - Độ nhạy của D-Dimer ở ​​những bệnh nhân HKTMN là 94% (theo Imanda M.E. Alons là 97,8%), còn trong số những bệnh nhân bị đau đầu mãn tính độ nhạy thấp hơn đáng kể (83%). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bất kỳ thì định lượng D-Dimer có ý nghĩa định hướng, ít có giá trị trong chẩn đoán HKTMN. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận D-Dimer >500 μg/L có độ nhạy cao nhưng đặc hiệu không cao, và thường dùng để loại trừ HKTMN ở những bệnh nhân nguy cơ thấp. Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2005 ghi nhận 4% bệnh nhân HKTMN và 16% bệnh nhân HKTMNS với đau đầu đơn thuần có D-Dimer <500 μg/L, và như vậy D-Dimer không cao cũng không loại trừ chẩn đoán, nhất là ở các bệnh nhân chỉ có nhức đầu đơn thuần. Trên lâm sàng, nếu rất nghi ngờ HKTMNS mà D-Dimer không cao thì có thể làm lại test này. Nên tầm soát tình trạng tăng đông ở bệnh nhân có nguy cơ tăng đông (I,C): dùng thuốc ngừa thai, tình trạng viêm nhiễm,... các xét nghiệm này gồm: protein S, protein C, anti thrombin III, antiphospholipid, đột biến prothrombin G20210A, yếu tố V Leiden, …

      - Theo Ravi Uniyal và cộng sự (2016) [6]: trước 1 bệnh nhân đau đầu cấp tính nặng thì lựa chọn đầu tiên là chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT), trên film CT dấu hiệu gợi ý cho bác sĩ nghĩ đến chụp cắt lớp vi tính có dựng hệ tĩnh mạch não (CTV) là dấu hiệu delta đặc (huyết khối trong khoang màng cứng) tuy nhiên dấu hiệu này không phải là đặc hiệu cho CVT vì chỉ có gần 1/3 trường hợp có dấu hiệu này. Đồng thời cần đánh giá cả hệ động mạch não, nhất là trong trường hợp có dấu hiệu Delta đặc kèm chảy máu khoang dưới nhện và không có tổn thương nhu mô để loại trừ dị dạng động mạch. Theo Susanna M. Zuurbier and Jonathan M. Coutinho 2016: chụp CTV, chụp cộng hưởng từ sọ não có dựng hệ tĩnh mạch não (MRV), chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA) sẽ giúp chẩn đoán HKTMN. Trong đó DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tuy nhiên đây là thủ thuật xâm lấn, chỉ được thực hiện khi nghi ngờ sau khi chụp CTV hoặc MRV. CTV thấy dấu hiệu delta trống: thấy rõ ở phần sau xoang dọc trên, gồm viền tăng quang của thành xoang tĩnh mạch, bao quanh vùng giảm đậm độ của huyết khối trong xoang. MRV thường xung TOF 2D được dùng trong chẩn đoán HKTMN vì có độ nhạy cao hơn với các dòng lưu lượng thấp so với TOF 3D; MRI có thuốc cản quang cho phép cải thiện hình ảnh cấu trúc tĩnh mạch. Độ nhạy của CTV trong phát hiện các tổn thương nhu mô và huyết khối tĩnh mạch vỏ não là kém hơn so MRV [4].

      - Hướng điều trị: theo W.Alvin McElveen 10/2016 đăng trên Medscape, Susanna M. Zuurbier and Jonathan M. Coutinho 2016 và quan điểm này cũng được thống nhất đăng trên Tạp chí Thần kinh học của Châu Âu năm 2012 [2]:

          + Chống đông: Mục đích dùng chống đông: ngăn ngừa cục huyết khối tiến triển, tạo thuận lợi cho việc tái thông, phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Điều trị kháng đông Heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp với liều đầy đủ, duy trì tiếp theo bằng kháng vitamin K, bất kể có xuất huyết não hay không (khuyến cáo nhóm IIa, mức chứng cứ B). Thuốc và liều dùng: + Heparin: bolus tĩnh mạch liều 3000 – 5000 UI, tiếp tục với liều 1000 – 1200 UI/ mỗi giờ kèm theo tăng 100 – 200 UI mỗi 6 – 8 giờ cho tới khi aPTT tăng gấp đôi chứng. + Heparin trọng lượng phân tử thấp với liều 1mg/kg/12 giờ. + Dùng cho tới khi tình trạng lâm sàng ổn định, thường 10 – 14 ngày, gối đầu kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2 – 3. + Chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp liều đầy đủ là hợp lý, theo sau là thuốc kháng vitamin K, khi có sự hiện diện của xuất huyết não cũng không có chống chỉ định. + Ở bệnh nhân HKTMN thứ phát (liên quan với yếu tố nguy cơ thoáng qua), điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2 – 3 có thể liên tục từ 3 – 6 tháng 2. Ở bệnh nhân HKTMN không có yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2 – 3 có thể liên tục từ 6 – 12 tháng.

          + Kháng động kinh: cơn co giật xảy ra thường xuyên trong giai đoạn cấp tính của HKTMN nên sử dụng sớm các thuốc kháng động kinh với mục đích để dự phòng. Thời gian tối ưu điều trị cho bệnh nhân có cơn động kinh sớm là chưa biết nhưng nên giảm dần liều sau 3-9 tháng ở hầu hết các bệnh nhân, trừ khi bệnh nhân có cơn động kinh tái phát.

          + Điều trị tăng áp lực nội sọ: khuyến cáo dùng Acetazolamide, không nên chọc DNT vì sẽ phải ngừng các thuốc chống đông. Chọc DNT chỉ đc tiến hành trong trường hợp khẩn cấp như bệnh nhân bị mất thị lực cấp tính. Steroid: không khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân HKTMN với mục đích giảm phù não. Phẫu thuật giảm áp: được thực hiện trên những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có nguy cơ thoát vị não. Điều trị giãn não thất (não úng thủy): dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài.

          + Can thiệp nội mạch và t-PA: chưa có nghiên cứu kiểm soát đã đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này (hiện nay thử nghiệm TO-ACT đánh giá hiệu quả điều trị của can thiệp nội mạch đang được tiến hành).

      - Theo dõi lâu dài và kiểm soát tình trạng tái phát huyết khối tĩnh mạch nội sọ:

          + Tỉ lệ tái phát: bệnh nhân có yếu tố tăng đông hoặc bệnh lý khác như ung thư được xem như yếu tố nguy cơ cao. Nhìn chung tỉ lệ tái phát hàng năm (không phân theo yếu tố nguy cơ) là 6,5%. Trong đó huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 3,4%. Tái phát chủ yếu trong năm đầu tiên

          + Phòng ngừa thứ phát huyết khối tĩnh mạch nội sọ và huyết khối tĩnh mạch sâu: Ở bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ thoáng qua (yếu tố khởi phát huyết khối): duy trì kháng vitamin K 3-6 tháng với INR 2-3 (IIb,C). Ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch nội sọ không có yếu tố khởi phát: duy trì kháng vitamin K 6-12 tháng với INR 2-3 (IIb,C). Ở bệnh nhân tái phát huyết khối tĩnh mạch não, huyết khối tĩnh mạch sâu sau huyết khối tĩnh mạch não hoặc huyết khối lần đầu nhưng có tình trạng tăng đông: điều trị kháng đông duy trì INR 2-3 không giới hạn thời gian (IIb,C) [3].

          + Các xét nghiệm có thể xác định yếu tố nguy cơ tái phát: D-Dimer tăng bất thường 1 tháng sau khi ngưng kháng đông thì tỉ lệ tái phát thuyên tắc tĩnh mạch là 15% so với 2,9% không có tăng D-Dimer. Sau khi dùng kháng đông trở lại thì D-Dimer sẽ giảm.

3. Khuyến nghị

      - Huyết khối tĩnh mạch não nên được đặt ra đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ; có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, cơn động kinh, … kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú (tùy thuộc vào vị trí tổn thương) và D-Dimer dương tính(>500 μg/L) (có ý nghĩa định hướng chẩn đoán).

      - Trên thực tế: bệnh nhân vào viện thường được khảo sát chụp cắt lớp vi tính đơn dãy sọ não để loại trừ đột quỵ não; vị trí tổn thương trên film chụp không phù hợp sự phân bố động mạch não chi phối nhưng phù hợp vị trí phân bố tĩnh mạch não thì nên đặt dấu hỏi nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não khi kết hợp yếu tố nguy cơ, lâm sàng và định lượng D-Dimer. Khi đó cộng hưởng từ sọ não có dựng thì tĩnh mạch nên được ưu tiên để chẩn đoán xác định.

Tài liệu tham khảo

1. Association/American Stroke Association. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis  American Heart. DOI: 10.1161/STR.0b013e31820a8364.

2. Anticoagulation in cerebral venous sinus thrombosis. Europe an Journal of Neurology 2012. doi:10.1111/j.1468-1331.2012.03687.x.

3. Imanda M.E. Alons, Korné Jellema, Marieke J.H. Wermer, Ale Algra. D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis: a meta-analysis of low risk patients with isolated headache. Published online 2015 Jul 28. doi: 10.1186/s12883-015-0389-y.

4. Jernej Avsenik, Janja Pretnar Oblak, Katarina Surlan Popovic. Non-contrast computed tomography in the diagnosis of cerebral venous sinus thrombosis. Radiology và Oncology 2016; 50(3): 263-268.

5. Susanna M. Zuurbier, Jonathan M. Coutinho. Cerebral Venous Thrombosis Advances in Internal Medicine (2016). DOI 10.1007/5584_2016_115 # Springer International Publishing Switzerland 2016.

6. Ravi Uniyal,  Neeraj Kumar, Hardeep Singh Malhotra, Ravindra Kumar Garg. Cerebral venous sinus thrombosis presenting as subarachnoid haemorrhage. DOI 10.1007/s13760-016-0706-2

7. Received: 4 August 2016 / Accepted: 27 September 2016 Belgian Neurological Society 2016.

khamthankinh.vn